新HG降糖药物治疗2HG糖尿病的临床实践指南

本文来源

永保，李舍予.BMJ迅速提拔《SGLT2抗病毒和GLP-1复合若无拮抗剂化疗2HG白血病的病人方法论范本》解读［J］. 当欧美全一科自然一科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其他部门：南京大学华西养老院

无线电作者：李舍予，所长，哲学博士研究生恩师

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近百来，氯-相互配合转运酶2（SGLT-2）抗病毒和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）复合若无拮抗剂作为两种新HG降糖本品，被多项大样本高能量密度数据分析试验证实其独立于降糖作用的冠心病及膀胱脏确保作用。在此或多或较少下，BMJ月刊、国际上范本订立机构MAGIC迹象生态基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学华西养老院借此机不会发起针对全球2HG白血病病症的《SGLT2抗病毒和GLP-1复合若无拮抗剂化疗2HG白血病的病人方法论范本》（表列简称迅速提拔）订立。该范本依据BMJ迅速提拔（BMJ Rapid-recommendation）规约和标准化流程，以病症价值为范本出发点，召集来自全球十余个国家所内分泌、膀胱内、全一科自然一科学、老年自然一科学等病人自然一科学专家和方法学家编制病人弊端拟定精神科疗意图，并与国际上顶级迹象化学合成团队收集最佳循证自然一科学迹象。该范本的高度可视化的迹象和提拔展现出来来进行为病人方法论当中的医患都由协调缺较少了意味著，而这些来来进行和切合病人的协调的系统戈意味著对必先全一科精神一科的2HG白血病精神科疗缺较少务实的试图。

1、迅速提拔对SGLT-2抗病毒和GLP-1复合若无拮抗剂常用的建议

本迅速提拔适用于病人精神一科接精神科2HG白血病病症时，再考虑是否落成SGLT-2抗病毒和GLP-1复合若无拮抗剂的病人情景。在迅速提拔当中，这两种本品的可选择不再次意味着食欲或半乳糖血红素总本体，而在于时间延迟冠心病及膀胱脏疟疾后果，根据病症5年差不多愈演愈烈冠心病、膀胱脏疟疾及丧生后果来进行预期，越来越进一步判断施用。迅速提拔超凸显，应将须要选用经本地的资讯验证的充分利用病人能够的2HG白血病后果预期模HG来进行时间延迟后果评估（例如必先可参阅China-PAR模HG）。而当不太可能适合于的后果预期模HG或模HG不可用（如China-PAR模HG推算极为有用，如无来来进行试图不太可能在病床情景选用）时，迅速提拔根据病人精神一科习惯，订立了简化初版后果分层。

无典范哮喘及慢性缺血性，且心膀胱凶险状况非常较少（不多于3个）

无典范哮喘及慢性缺血性，且心膀胱凶险状况相当多（3个以上）

已病人典范哮喘（只能限于冠心病或卒当中），且无慢性缺血性〔只能限于测算外周滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏白酶排泄不下≥30 mg/24 h或脏白酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性缺血性，且无哮喘

同时病人哮喘和慢性缺血性

心膀胱凶险状况只能限于老年人（年长>60岁）、成人、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、冠心病或膀胱脏疟疾据信、即将吸烟、血脂异常、食欲高度集中不平庸及眼压高度集中不平庸。其当中血脂、食欲和眼压高度集中不平庸可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂酶胆（HDL-C）6.5%为食欲高度集中不平庸，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压高度集中不平庸。

迅速提拔对于无典范哮喘及慢性缺血性的2HG白血病病症根据是否多于3个心膀胱疟疾凶险状况来进行划分：≤3个心膀胱凶险状况的组极端于那些很超强最低心膀胱后果的2HG白血病病症，而>3个凶险状况的组越来越极端于那些心膀胱后果高于最低后果，却略低于心膀胱疟疾二级防止的病症。

在确认许多人后，迅速提拔分别所述5条提拔发表意见：

在无典范哮喘及慢性缺血性且心膀胱凶险状况非常较少的2HG白血病病症当中，在再考虑是否加用SGLT-2抗病毒或GLP-1复合若无拮抗剂时，应将与病症前提讨论其后果和受惠，但不这两项提拔SGLT-2抗病毒或GLP-1复合若无拮抗剂（不超强提拔）。

在无典范哮喘及慢性缺血性且心膀胱凶险状况相当多的2HG白血病病症当中，应将与病症前提讨论后果和受惠，提拔再考虑常用SGLT-2抗病毒（不超强提拔），而不这两项提拔GLP-1复合若无拮抗剂（不超强提拔）。

在忧郁症冠心病或膀胱脏典范疟疾之一（而非同时患哮喘或慢性缺血性）的病症当中，应将与病症前提讨论后果和受惠，提拔再考虑常用SGLT-2抗病毒或GLP-1复合若无拮抗剂之一（不超强提拔）。

在同时忧郁症冠心病及膀胱脏典范疟疾的病症当中，这两项提拔SGLT-2抗病毒（超强提拔），在与病症前提讨论后果和受惠后，也可提拔再考虑常用GLP-1复合若无拮抗剂（不超强提拔）。

当病症只需在SGLT-2抗病毒和GLP-1复合若无拮抗剂之间无论如何可选择时，再难以构建GLP-1复合若无拮抗剂的后果及受惠，之外是其给病症所引发的常用税金（目前必先主要医保报销范围内的GLP-1复合若无拮抗剂多为每日1~2次皮射），越来越极端于常用SGLT-2抗病毒，但该决定都只能够在与病症前提讨论后果和受惠后无论如何（不超强提拔）。

“超强提拔”称之为偏袒（这里称之为两种新HG降糖本品）所带给的后果和受惠的相似之处极为恰当，显著大力支持施用（或不施用），在大多数具本体情况下大多数病症均不会可选择常用（或不常用）该偏袒。这时，病人精神一科只能只需恰当详述施用的用意、后果和受惠以及注意事项均可。只能当病人精神一科推测一些一般来说具本体情况，或病症之外提出一些合理的顾虑时，意味著不采纳该提拔发表意见。

“不超强提拔”则称之为偏袒所带给的后果和受惠并非十分恰当，其衡量标准因人而异。例如有些病症对终末期膀胱病慢性高压氧的境遇状态之外不能接受，而对丧生的接受程度反而越来越高。同时另一些病症则比如说。这种相似之处被特指病症的价值观念或举例来说。这时，能够病人精神一科将本品的后果和受惠信息客观性地得知病症，使其在精神一科的称之为导下理性地无论如何符合自己决定。这一全过程被特指医患都由协调——精神一科在这一全过程当中除了注意病症的协调本身，切勿要仔细告诉病症无论如何这一协调的为由，保障病症无论如何的协调前提理性，而非基于不前提信息或一般来说情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 复合若无拮抗剂病人应将用路径

2、病人精神一科如何来进行病人协调 当病人精神一科再考虑是否在2HG白血病病症当中加用SGLT-2抗病毒或GLP-1复合若无拮抗剂当中的一种时——之外是当食欲高度集中不佳，或病情显现出来变化时（如新病人了冠心病或推测脏白酶排泄不回升低或eGFR回升）——病人精神一科应将恰当称之为出落成这两种本品的后果和受惠。受惠之外： （1）SGLT-2抗病毒对病症所带给的受惠只能限于丧生、非被害性心肌梗死、膀胱衰竭（能够高压氧）、因心肌梗死住院治疗和严重高食欲的后果降低，同时意味著带给近百2 kg的本体能量密度回升。 （2）GLP-1复合若无拮抗剂的受惠与SGLT-2抗病毒相似，但对心肌梗死住院治疗的确保较不超强，而越来越意味著减小非被害性卒当中的后果，本体能量密度千分之减小约1.5 kg，境遇能量密度也有一定增强。 耐用性之外： （1）SGLT-2抗病毒也意味著导致生殖道细菌感染后果成倍降低，成人生殖道细菌感染通常为炎，而在男士为炎。 病人精神一科应将前提评估常用该本品后愈演愈烈生殖道细菌感染的后果，并月份采取防止措施。 例如保持每天不较少于1次的不会漂白。 如果愈演愈烈疑似生殖道细菌感染的展现出，不容忽视，应将及时到养老院就精神科。 （2）常用SGLT-2抗病毒的病症也有小得多的几不下愈演愈烈白血病酮症酸当中毒。 应将注意SGLT-2抗病毒具体的酮症或酮症酸当中毒，病症食欲通常无显著升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不不会引发严重侵害。 但应将注意提醒病症因胃肠道疟疾显现出来腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据具本体情况再考虑是否只需暂停SGLT-2抗病毒的常用，或适当监控血清β羟丁酸或脏酮总本体，不能因食欲不高而排除酮症的意味著性。 一旦愈演愈烈血酮或脏酮升高，则根据具本体情况采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合若无营养。 但在再难以构建SGLT-2抗病毒具体酮症或酮症酸当中毒愈演愈烈后果很低，且很较少引发严重后果，因此对于大多数低后果病症无只需减小SGLT-2抗病毒的常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒意味著引发低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症降低截肢的后果，但在本迅速提拔具体的系统口碑当中并未得到证实，目前尚不足以影响病人协调。 （4）2HG白血病病症常用GLP-1复合若无拮抗剂的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合若无拮抗剂具体胃肠道不良中间本体意味著通过减小进食，进而加超强病症减重和降糖的，但病人精神一科在消除病症对施用后引起进食减小而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视影响病症境遇能量密度的胃肠道不良中间本体，这些不适对于部分病症意味著引发比白血病本身越来越大的痛苦。 （5）迅速提拔当中GLP-1复合若无拮抗剂的提拔位置略略低于SGLT-2抗病毒的 一个举足轻重原因是由于皮射所致的常用税金。 本迅速提拔在平衡后果和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合若无拮抗剂来进行的。 每周1次皮射不会可显著减小2HG白血病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在病症当中依赖于高度异质性，具本体协调时应将在前提了解病症的想法后借此机不会无论如何协调。 （6）以往研究曾提出GLP-1复合若无拮抗剂意味著与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的后果降低有关，但这些不良事件愈演愈烈不下很低，且未被高能量密度系统口碑证实。 3、如何常用迅速提拔

迅速提拔的页面初版针对病人精神一科不只能缺较少了可视化阐释来来进行（visual summary），还缺较少了用于医患都由协调的MATCH-IT交互来来进行（）。病人精神一科在有意向病症提拔SGLT-2抗病毒或GLP-1复合若无拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互来来进行迅速查询范本提拔发表意见及其依据。这些来来进行直觉易懂，病人精神一科常用时不须像读到宗教性范本一样，能够把具本体的提拔内容及病症潜在的后果和受惠烂熟于心，而后再次来进行病人方法论。这些来来进行之外适合于从事非白血病专一科的全一科精神一科和普通内一科精神一科。

当病人精神一科在病床或手术室接精神科某一病症时，首先恰当目标许多人分类，随后定位到对应将的提拔条目。病人精神一科可以迅速读到针对该病症的提拔发表意见，如能够来进行医患都由协调可以其他用户比如说的迹象的资讯（evidence profiles），查询常用或常用这两种本品之一所对应将分析方法的后果和受惠。随后的个本体化再考虑（individual consideration）当中只能限于了关键方法论概要（practice issue），称之为出病人精神一科在常用当中的具本体注意事项和常用小善于。如渴望通过该迅速提拔来进行医患都由协调，还可以越来越进一步其他用户页面上的MAGICapp绑定（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp游戏平台来进行范本查询。该游戏平台可以查询范本百字，其当中的研究迹象（research evidence）来来进行可以缺较少明晰的迹象的资讯。而协调除此以外（decision aids）来来进行可以试图病症越来越快越来越容易的了解其是否落成本品所带给的后果和受惠，降低医患沟通效不下，使在病床精神科间或手术室床旁构建白血病施用的医患都由协调成为意味著。

4、如何当做半乳糖血红素和食欲高度集中 该迅速提拔和近百来多项病人方法论范本当中所选用的“基于时间延迟后果的协调的系统”当中，半乳糖血红素和食欲监控带给的试图非常有限。在该迅速提拔当中，食欲高度集中不满意只能作为心膀胱疟疾的凶险状况之一，用于划分无典范哮喘及慢性缺血性病症的时间延迟后果分类。那么，半乳糖血红素和食欲高度集中是否就不举足轻重了呢？这个弊端要从两之外回答。 一之外，半乳糖血红素“验收”（或称达到个本体化高度集中目标）作为白血病化疗方案可选择依据的地位或许被不超强化了。半乳糖血红素近百来已成为白血病管理当中最稳定中间本体食欲长期高度集中的举足轻重替代起点（surrogate outcome）。但替代起点一直不是病症举足轻重的起点（patient-important outcome，PIO），只能当缺乏PIO时才不会运用替代起点来进行病人协调。随着大量白血病冠心病陷入困境研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1复合若无拮抗剂有数大量PIO的迹象，且并不太可能推测半乳糖血红素或其他高度集中加权对其依赖于显著影响。因此，目前所选用的“基于时间延迟后果”的化疗意图在循证自然一科学上相比基于半乳糖血红素的协调越来越为可靠。如果从历史的眼光当做白血病的监控加权，从即使如此的脏糖、空腹食欲到如今的半乳糖血红素，其病人意义均很超强阶段性。这些替代起点的价值本身是分子生若无学根据其与PIO的关联性赋予的，而随着人类对自然一科学和生若无学接触的大幅度加深，这些替代加权将大幅度插值，直到PIO可以直接称之为导病人协调。病人精神一科和病症应将随时似乎2HG白血病的化疗用意是通过防止出血加超强病症的境遇能量密度，更长病症年限，食欲高度集中本身只能是一种手段，而并非2HG白血病的化疗用意。 另一之外，PIO为导向的病人协调现阶段可以让半乳糖血红素退出标志著吗？题目或许是否定的。本迅速提拔当中，只能再难以构建冠心病、肿瘤、心肌梗死和膀胱脏等替代起点，而并不太可能再难以构建白血病的神经侵害、眼底侵害、白血病具体细菌感染和白血病的急性出血。这些白血病出血的防疫并非不举足轻重，但仍缺乏一些PIO导向的迹象，而在该迅速提拔当中能够本体现。再难以构建哮喘及慢性缺血性为白血病最举足轻重的疟疾税金来源，在根据该迅速提拔落成或不落成SGLT-2抗病毒和GLP-1复合若无拮抗剂后，仍只需安全检查半乳糖血红素和食欲高度集中具本体情况，并参阅其他病人方法论范本是否落成其他降糖本品或胰岛素。 5、其他施用注意事项 迅速提拔还详述了其他方法论概要（practice issue）。例如，常用SGLT-2抗病毒时可再考虑多饮水，以尽量避免嗜睡和防止脱水。根据英美两国食品药品监督管理局（FDA）批准后规定，建平列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症有数膀胱功能衰竭或已在接受高压氧则不应将继续常用SGLT-2抗病毒。GLP-1复合若无拮抗剂应将注意在30 ℃表列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃表列保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1复合若无拮抗剂单独常用均不引起低食欲，但如与其他依赖于低食欲后果的本品（如胰岛素或磺脲类）联用时意味著不会有低食欲后果。因此，在食欲验收或接近百验收的2HG白血病病症当中落成两种本品之一，则应将注意将有潜在低食欲后果本品的剂量减小20%~50%，或转化为相对低超强度的化疗。 6、阐释 SGLT-2抗病毒和GLP-1复合若无拮抗剂可以有效降低2HG白血病病症的哮喘及慢性缺血性后果，但也依赖于潜在的后果和施用税金。病人精神一科应将恰当称之为出病症的实际具本体情况及合理举例来说，都由订立符合病症的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1复合若无拮抗剂化疗2HG白血病的病人方法论范本》BMJ迅速提拔为必先全一科精神一科在病人方法论当中选用这两种本品缺较少参阅，并可作为医患都由协调的除此以外来来进行。

专家简介

李舍予，自然一科学博士，南京大学华西养老院内分泌代谢一科所长，哲学博士研究生恩师。贵州省学术和高效率带头人后备内定（第十三批），南京大学华西养老院当欧美循证自然一科学当区域内循证口碑与迅速范本研究室副主任/当欧美MAGIC当区域内执行经理，当中华白血病学不会心血管疾病与白血病学组常务委员，贵州省防止自然一科学不会内分泌代谢性疟疾指导性分不会副主任常务委员，贵州省自然一科学不会心身自然一科学专委不会常务委员，贵州省牙医协不会内分泌代谢一科牙医分不会秘书，贵州省医促不会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委不会常务常务委员，贵州省医促不会白血病及代谢性疟疾专委不会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文自然一科学期刊编委，《当欧美全一科自然一科学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中英文自然一科学期刊审稿人。筹划国家所自然一科学基金、贵州省一科技厅一科研课题等多个一科研项目，作为第一作者或无线电作者在BMJ、Diabetes Care等国内外自然一科学期刊登载文中数十篇，曾作为病人主席联合订立国际上白血病病人方法论范本。

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编辑 | 张小龙